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Bundessozialgericht hat ein neues Urteil gefällt zur gesetzlichen Krankenkasse - Verwirrung um Rechtsfolgen der Untätigkeit

Das Bundessozialgericht (BSG) hat am 26. Mai 2020 ein neues Urteil zum Thema Untätigkeit bei der Antragsbearbeitung gefällt (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R) und damit seine bisherige Rechtsprechung in diesem Gebiet aufgegeben.

Zugrunde liegt die Regelung in § 13 Abs. 3a Sätze 6 und 7 SGB V. Dort heißt es:

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang […] zu entscheiden. […] Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit […]. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“

Die Regelung soll die Krankenkassen anhalten, schneller über Anträge der gesetzlich Versicherten zu entscheiden. Bei Nichteinhaltung der Fristen drohen der Krankenversicherung Konsequenzen.

Wie genau ist das Gesetz hinsichtlich der Konsequenzen zu interpretieren?

Im durch das BSG entschiedenen Fall hatte der Kläger bei seiner Krankenkasse die Behandlung seiner Gangstörung mit dem Arzneimittel Fampyra beantragt. Zugelassen ist dieses Medikament nur bei Gangstörung aufgrund Multipler Sklerose. Bei dem Kläger war die Gangstörung aber durch eine andere Erkrankung verursacht. Die Krankenkasse entschied zunächst nicht innerhalb der Frist über den Antrag. Später lehnte sie ihn ab. Der Kläger hatte sich in der Zwischenzeit das Medikament nicht selbst besorgt. Er verlangte vielmehr die zukünftige Versorgung. Dabei stützt er sich auf die Genehmigungsfiktion in § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V („gilt genehmigt“) – und auf die bisherige Rechtsprechung des BSG hierzu. Denn dieses hatte eigentlich in mehreren Entscheidungen in den Jahren 2017 bis 2019 entschieden, dass bei fruchtlosem Ablauf der Frist die beantragten Leistungen zu erbringen sind.

Was gilt nach der neuen Rechtsprechung des BSG?

In seinem Urteil vom 26. Mai 2020 hat das BSG diese Meinung aufgegeben. Gesetzlich Versicherte können nun aufgrund von § 13 Abs. 3a Sätze 6 und 7 SGB V nur noch die Erstattung der Kosten verlangen, wenn sie sich in der Zeit zwischen Fristablauf und (ablehnender) Bescheidung die Heilbehandlung selbst beschafft haben. Begründet hat das BSG diese 180°-Kehrtwende mit der ursprünglichen Intention des Gesetzgebers und Sinn und Zweck der Regelung. Diese solle die Krankenkassen im Falle der verzögerten Bearbeitung Konsequenzen spüren lassen, ohne allerdings den Versicherten einen in die Zukunft gerichteten Anspruch auf möglicherweise medizinisch falsche Behandlungen zu geben. Für gesetzlich Versicherte ist dies misslich. Denn gerade bei teuren Behandlungen wird wohl niemand in Vorleistung für seine Krankenkasse gehen. So ergeben sich keine tiefgreifenden Nachteile für die Krankenkassen, wenn sie mal wieder bummeln. Allerdings bleibt die Möglichkeit zur Erhebung einer Untätigkeitsklage. Hierzu empfehle ich Ihnen auch meine Spezialseite anwaltsozialrecht.de. Und immerhin gilt nach der neuen BSG-Rechtsprechung noch immer: Bleibt die Krankenkasse untätig, dürfen Versicherte zur Tat schreiten und sich die Kosten zurückholen.

 

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